インプラント、審美補綴、顎関節症、痛くない麻酔、歯科医院での全身管理、歯科救急

ノーベルバイオケア社製ブローネマルクインプラントを利用した位置決めインデックス印象法について、ご説明します。
ブローネマルクインプラントの利点として、平行性が著しく異なった印象を取る事が可能であることがあげられる。
アストラ等のインプラントのように、インナージョイントのインプラントでは行えない、テクニックである。
これからご紹介する症例は、下顎骨の下顎管が極めて近いため、通常のインプラントが不可能であり、どの歯科医院でも、手術不可能とせれたケースである。
もちろん、下顎神経移動術や、骨移植やディストラクションを行えば通常の平行性が保たれる埋入方向もとれなくもない。しかし、それには、神経麻痺や、骨採取の為の数カ所の手術部位が必要となりリスクも高まる。
そこで、関連病院でCTを撮影してもらい、それをもとにシンプラント上でインプラントシミュレーションを行い、意図的に下顎管を回避する埋入方向をとった。
もちろん、これから説明する印象方法を知っていなければ、このような方向へのインプラント埋入は考えつかないであろう。
さて本題の印象法であるが、右側下顎臼歯欠損部へ３本のインプラント埋入を行った。
そのうち、真ん中のインプラントについて、アクセスホールが頬側にくるようにわざと傾斜埋入を行った。
これは前記のごとく下顎神経損傷を回避するためである。
印象は、比較的平行性がとれている前の１本と最後方との１本計２本のみで行った。
採得した印象に石膏を流し込み、２本のレプリカが石膏内に植立された模型を作る。
口腔内では、平行性がとれていない３本を印象用コーピングでパターンレジンで固定する。　

硬化したパターンレジンを口腔内から撤去して、模型に戻す。
２本目のインプラントは、フィクスチャーレベルでパターンレジンで固定されている。
前１本と最後方の１本を利用して模型上でパターンレジンで固定されたインデックスを固定する。
この際、２本目のフィクスチャーレプリカが入る部分の石膏を大きく穴をあける。パターレジンインデックスが正確に石膏模型に戻ったところで、超硬石膏を注入して２本目のフィクスチャーを石膏内に取り込む。
石膏硬化後に、使用する角度付きアバッメントを模型内でチョイスし、その後石膏模型内でインプラントを次第とする仮歯を製作する。
最終印象は、平行性がとれた状態で再度精密印象を行い、最終補綴物を製作する。

睡眠時無呼吸症候群という病名を聞いた事がありますか。数年前に新幹線の運転手が新幹線を運転中に居眠りをしてしまった事件が有名ですね。
夜きちんと睡眠を取っていても、日中に病的な眠気を襲われる。
これは、睡眠時に無呼吸が原因で、脳が本当に休まる深いステージへと到達できる前に無呼吸により脳の覚醒が生じると考えられております。
私たちの睡眠はノンレム睡眠とレム睡眠を繰り返して朝の覚醒となります。
しかし、夜間の睡眠時に重力で舌根が沈下し（閉塞性呼吸障害）、無呼吸状態となります。
ノンレム睡眠には1〜4の段階がありますが、3、4ステージになって初めて脳が休まる熟睡と言われております。
この3および4のスーテジが大切なのです。
このステージに達する前に、無呼吸により脳が覚醒してしまうのです。

無呼吸が続くと、交感神経が緊張状態となり高血圧症や不整脈等を誘発することもあります。
また、交感神経緊張によりEDとなることもあります。

歯科とEDの関係に話をいたしますと。
顎の垂直的な位置を保つ為には、臼歯部のストップが必要であります。
もし左右臼歯部の喪失により、前歯で噛むようになります。
上顎の前歯は傾斜しておりますので、下顎は前歯の傾斜により後方位をとるようになります。
そうしますと、下顎の付属器官である舌も相対的に後方位をとります。
仮に肥満で上気道が比較的細く、歯列が狭窄していて、臼歯部がない患者さまでは、臼歯部の喪失が睡眠時無呼吸症候群を誘発する可能性もあります。
まあ、このようなケースはそれぞれの要因が重なり合った場合ですけど。

睡眠時無呼吸症候群ですと前記にもありますが、交感神経の緊張が引き起こされます。
男性器の勃起には、副交感神経優位の状態でなければなりません。
胃酸を押さえるお薬や、極度の緊張状態となりますとこれもまた、交感神経緊張状態となります。
どちらも、EDを誘発することは、もうお分かりですね。

ですから、全身の健康を維持する為には、定期的な歯科検診が必要です。

最近よく多くの歯科医師からどのインプラントシステムが良いかとの質問を受けます。
これは、私も非常に悩む問題であります。
当医院では、ブローネマルクインプラントとアストラテックインプラントのどちらかを第一選択にしております。
両インプラントは、共にスェーデン製の製品であり、科学的な根拠に基ずくリサーチが行われた上で、市場にデリバリーされた製品であります。臨床成績も大変よく、一歯欠損から歯が1本もない無歯顎まで幅広い症例に使用しております。
昨日は、アストラテックインプラントを使用して左側下顎第二大臼歯部へ1本埋入手術を行いました。（骨移植と同時手術。静脈内鎮静法下に手術を施行。）
さて、本題にもどりますが、それぞれのシステムの利点欠点をご説明いたします。
ブローネマルクインプラントについて
現在のオッセオインテグレーション（骨結合）型インプラントの代表的なインプラントであります。
利点
1.高い成功率で、3.5mm、3.75mm.4,0mm、5,0mmと幅広いインプラント直径を持つバリエーションあり。
2.インプラントとアバットメント（粘膜を貫通する部品）とはバットジョイントであり、エクスターナルヘックスにより抗回転力にも拮抗し単独歯でも使用可能。
3.手術がし易い。骨の幅がない場合でもマーク4インプラント（先が少し直径が小さく、ドリリングした穴にインプラントを埋入し易い。）で埋入ができる。（この発展型が来年発売されます。）
4.アバットメントにより角度を調整できる。（１７度、30度のアバットメントがある）この30度の角度付きアバットメントを使用できることが、オールオン4に使用できる。
5.エクスターナルヘックスのため、インプラントレベルの印象でもインプラント間の角度が少し付いていても、印象が可能。
6.補綴のバリエーションがなんといっても豊富。

欠点
1.パーツが多すぎる。パーツ管理が非常に大変。
2.パーツが高価。なんでこんなに高価なの？
3.1スレッドまでの骨吸収がある。（それ以上進む事はほとんどなく臨床成績には、無関係である。）
4.スターグリップドライバーが入るスレッドには、ネジの溝が切っていない。これが、アバットメントペグとにより、誤った方向にアバットメントが挿入される危険あり。また、アバットメントスクリューとインプラント内のネジ山との勘合範囲が狭い。

アストラテックインプラント
ブローネマルクインプラントを提供するノーベルバイオケア社の研究者がアストラテックへ移籍し、ブローネマルクの欠点を改善したインプラントと言われている。
利点
1.インプラントの安定性が非常に高い。骨の安定性もブローネマルク以上に高い。
2.構成パーツがシンプルで最小限で最大限の効果を狙っている。
3.ブローネマルクインプラントより、臨床成績が良い。（個人的な感想です。）
4.インプラントとアバットメントがインナースレッドで結合のため、アバットメントスクリューのゆるみがほとんどない。
5.アバットメントを外しても、歯肉に一切炎症症状がない。ただしセメントが歯肉溝に残っていない場合。
（チタン製のアバットメントの方が最も好ましい。プレパブルアバットメント）
欠点
1.直径3.5mmのインプラントを埋入するために、直径3.2mmのドリリングをしなければならない。
(ブローネマルクインプラントでは直径4.0mmのインプラントでも直径3.0ミリのドリリング径でよい。)
直径4.0mmのインプラントでは、直径3.7mmのドリルでドリリグが必要。
つまり、骨の幅が無い場合には、埋入が困難な事がある。
2.インプラントとアバットメントがインナースレッドで結合。アバットメントスクリューを緩めても、リムーバーのみでは、アバットメントをインプラント体から、外す事が困難。必ず、平行な面を内冠のアバットメントスクリュー孔と内冠面に平行な面を作っておかないと、除去できない。このとき矯正用のシンチバックプライヤーを使用する事をおすすめします。
3.インプラントレベルでの複数歯の同時印象では、インプラント内部にインナースレッドのテーパーがきついているために、インプラッションコーピングを連結した複数のインプラントとのピックアップ印象は、トレーの撤去が困難である。これにはインプラント治療初心者の歯科医師は注意が必要。
（口腔内から印象が撤去できない可能性あり。）対処としては、20度のユニアバットメントを平衡性のとれないインプラントに口腔内でセットして、その部分のみはユニアバットメントレベルで印象を取る。ただし、この場合、模型上で最終補綴が全てのインプラントがユニアバットメントで行う事を前提となり、インプラントレベルで印象したレプリカに、アバットメントセレクションを模型で行い、口腔内で使用するユニアバットメントをレプリカにセットし、仮歯を製作する。仮歯セット時に、模型上のユニアバットメントを緩ませ、口腔内に仮歯セット時に、ユニアバットメントをインプラントにねじ込み仮歯をねじ止め固定を行う。最終印象は、再度ユニアバットメントレベルで印象する必要がる。
4.ユニアバットメントは、面接触のため、補綴物の製作にはブローネマルクインプラント以上に、精度に対する高い注意力が必要である。（これが非常に大変）。熱を加えた補綴物は、パッシブフィットしているか、疑問。？（ちょっとオーバーか？）
5.インプラントとアバットメントと結合が、スイッチングプラットホーム状になっているため（このために骨吸収が押さえられているのは利点であるが）、大臼歯の補綴の際には、歯肉からの立ち上げがかなりきついカンチャーとなる。そのためセメント仮着材が縁下内に残り易い。（なんの配慮のない、合着では必ず縁下内にセメント残留があるので注意。）また、ブラックトライアングルを形成しやすい。

色々書きましたが、この2種類のインプラントなら、高い臨床成績を得られます。
どのインプラントシステムを採用しているのか、患者さまも関心を持って頂ければと思います。
ブローネマルクインプラント、アストラテックインプラントは共に、製品の高い精度と安全性を誇るすばらしいインプラントです。パーツ自体が高価ですが、これらのインプラントを採用している歯科医院を選ぶことも大切です。
患者さまから1本いくらですかとの電話での問い合わせもありますが、体に入る生体材料ですから、科学的に安全性が確認されている、世界どこの国に行っても、パーツの交換ができるインプラントを選んで頂きたいものです。

ちなみに、3iインプラントも精度が高いインプラントですよ。
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群馬県伊勢崎市中央町１０−１９
植田歯科
電話０２７０−２３−３４３５
電子メール　　ueda@cdu.jp
インプラント外来
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前回までは早期接触についてご説明いたしました。
では、治療についてご説明いたしましょう。
まず第一選択がスプリント療法という治療方法です。
上下の歯の型と噛み合わせをとりまして、歯の噛む面をプラスティックの用材料で覆ういわゆるマウスピィースを製作します。
これを夜寝る時に使用してもらうのです。
寝ている間は、 クレンチング（噛み締め）、ブラキシズム（歯ぎしり）等がある事は珍しくありません。
その際に歯と歯が直接当たらない、状態を作ってあげるのです。
そうしますと、早期接触は生じません。（スプリントがきちんと調整されていれば）
下顎は、筋肉が最も休まるポジションにおさまり、筋肉の疲労時に蓄積する乳酸の軽減につながります。
また、顎関節内の関節円板も圧力や後部靭帯への力も減弱されます。
スプリントを使用することにより、睡眠中に顎の付着する筋肉がリラックスし、顎の関節のクリック音も軽減。
顎の開閉がスムースになります。
すべての患者さまに有効であるとは言えませんが、軽度の顎関節症や、筋症状を主症状とする顎内障の患者さまには有効であると感じております。

最近、Webからの問い合わせの中に顎関節症について質問がありました。
顎関節症について、少しご説明いたしましょう。
その中でも、日常臨床で最も多く遭遇する早期接触について今回はポイントを絞って、ご紹介します。
まず、顎に付着する筋肉が緊張する事なく、かつ顎の関節円板が正常な位置にある噛み合わせを中心位（専門的には、もっと難しい定義ですがここでは、一般の方が読まれる事を前提として記載しております。）。
上下の歯が安定する噛み合わせを中心咬合位といいます。
中心位と中心咬合位は、一致する事が理想ですが、人間ですので少しはズレがある事はよく有ることです。
しかし、そのズレの幅が許容できる範囲を超えてしまうと、顎から頚、肩への筋肉痛や、顎の関節がカクカクいう症状が出てきてしまいます。
そのトリガーとなる要因は、親知らずの萌出による早期接触。新しく入れた補綴物の早期接触。歯牙抜歯後長期間放置による隣在歯の傾斜、挺出による噛み合わせの変化であります。
この早期接触は、患者さまご本人では、なかなか発見できない。
その理由に、歯根膜によフィードバックにより早期接触を回避する、咀嚼経路が形成されるためであります。
それを発見するには、ティッシュペーパーをロール状にして、上下の前歯で５分〜１０分程すごく軽く噛み。
ティッシュペーパーを外しカチカチと軽く噛む。
その際に最初に当たる歯が、早期接触の歯です。
数回噛むうちに、その早期接触がなくなります。
それは歯根膜によるフィードバックにより、歯全体が噛めるようにと顎全体が偏位するからです。
この偏位が筋痛を引き起こすのです。
なかなか、ご自分で早期接触を探すのは、難しいですが一度試してみてください。
次回は顎関節症の治療についてご説明いたします。

審美歯科という言葉を聞いた事ありますか。
口腔内にセットする補綴物は審美的であるべきですが、保険治療で使用できる材料では、機能の回復は行えますが（場合によっては、残念ながら保険治療では行えない事もあります。）、審美的な要求になかなか答えられる事ができなかったのが現状であります。
ここ５年程前から、プロセラというセラミックスシステムをデンテックインターナショナル（大阪）という歯科技工所に製作を依頼しております。
この担当のマイスターである歯科技工士　辻　氏の製作する、ポーセレンアートは、歯科を芸術まで昇華するすばらしい技工物であります。
何がすごいかと言いますと、歯の色の再現力と歯の形態のリアリティー。それもさることながら、適合精度。
全てが、高い次元で結合しております。

さらにこのデンテックインターナショナルのすごいところは、模型製品管理、技工物のデリバりーの正確さ、模型の梱包のしかた、電話の応対、E-mailの到着の有無の確認。
この全てにおいて、これ以上の歯科技工所は、私の記憶ではありません。
このファインセラミッックで作る、審美歯科補綴。
前歯と言わず奥歯にいかがでしょうか。
奥の歯でも、きれいな白い歯にする事も可能ですよ。

私とインプラント治療との出会いは、UCLAのPK-Moy先生との出会いから始まる。
たしか１９８６年頃であると記憶しております。
その当時、インプラント治療は歯内骨内インプラントや骨膜下インプラントが全盛期であり、歯科大学の口腔外科に勤務していた私にとって、多くの失敗したインプラントの撤去症例を毎週のように目にしていていた。
当然、日本の口腔外科の第一人者であるS教授もインプラント治療には懐疑的であり、私が大学院進学を前に、教授室に呼ばれた際も、「君は何を大学院で行いたいのか。」との問いに、「インプラント、、、、。」と言い終わるのが早いか、教授がそれを制するのが早いのか。ほぼ同時に教授が掌で机を強く叩く音が教授室に響いた。

その後、とある講習会に参加して、UCLAのDr.Moy教授にお会いする事となった。
Moy教授はとてもひとがらもよく、最先端の手術方法も紹介して頂き今でも最も尊敬に値するDrである。

私の使用している主なインプラントシステムは、ブローネマルクインプラント、アストラテックインプラントである。
この２社のインプラントは共にスェーデン製のもので、骨に直接結合すると言われている。（専門用語でオッセオインテグレーションと言います。）
私がここ群馬県伊勢崎市で開業してはや１２年目となりますが、開業当時インプラントを埋入した患者さんのインプラントも何の変わりもなく正常に口腔内で機能しております。

数年前から、私が行っているメソッドにAll-On-4(オールオンフォー）という方法があります。
これは、無歯顎の患者さまに４本のインプラントを埋入し、インプラントの顎骨内の良好な初期固定が得られた場合、手術した同日に仮の歯を入れてしまうという画期的な方法です。
All-On-4システムが開発されるまでは、All-On-5(5本のインプラントで無歯顎を治療する）で多くの患者さまを治療させて頂きましたが、All-On-4にする事により、手術時間の短縮、補綴時間の短縮。治療費用の削減と
患者さまの負担を軽減できなおかつ、今まで以上な治療成績を得られる画期的なシステムであり、今後の下顎無歯顎への治療方法はAll-On-4が主流となってくると思われる。
詳細は、植田歯科のホームページに掲載しております。
植田歯科ホームページ　　http://www.cdu.jp/